關于公開征求《浙江省基本醫療保險定點藥店管理暫行辦法(征求意見稿)》意見建議的公告

時間:2019/10/31 15:17:42    來源:浙江省醫療保障局    

  為規范基本醫療保險定點藥店管理,我局起草制訂了《浙江省基本醫療保險定點藥店管理暫行辦法(征求意見稿)》,現公開向社會征求意見。如有修改意見或建議,請于2019年11月1日(周五)前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至省醫療保障局改革發展處。

  郵箱:[email protected]

  聯系電話:0571-81051026  傳真:0571-81051037

  聯系地址:浙江省醫療保障局改革發展處(杭州市西湖區保俶路213號,郵編310007)

  浙江省醫療保障局

 2019年10月24日


浙江省基本醫療保險定點藥店管理暫行辦法

(征求意見稿)

  第一章  總  則

  第一條  為規范基本醫療保險定點藥店(以下簡稱定點藥店)管理,建立健全全省定點藥店管理機制,加強醫保資源的管控,保證醫療保險基金更加安全、有效,確保定點藥店管理更加規范、誠信,維護參保人基本醫療保障權益,特制定本辦法。

  第二條  本辦法所稱的定點藥店,是指浙江省范圍內符合本辦法規定條件,與醫療保障經辦機構(以下簡稱經辦機構)簽訂醫保服務協議,為參保人提供基本醫療保險購藥、配藥服務的藥店。

  第三條  本辦法所稱的統籌區,是以設區市為單位、統一管理的行政區域。

  第四條  定點藥店的管理應堅持總量控制,合理布局、擇優準入、能進能退、堅守主業、惠民優先的原則。

  第五條  省級醫療保障行政部門負責定點藥店區域規劃、準入退出規則的制定和指導、本辦法實施情況的監督檢查及違規行為行政處罰等工作。省級醫療保障行政部門按照人口密度、基金收支等情況確定每年各統籌區藥店新增數量指標,各統籌區每年新增定點藥店數量不得超過省定指標。

  統籌區醫療保障行政部門負責落實上級醫保行政部門政策、轄區內本辦法實施情況監督檢查、違規行為行政處罰、經辦機構工作指導監督等工作。

  經辦機構按照行政部門要求負責統籌區內定點藥店的申報、介入和管理,并負責執行監督檢查和考核等工作。定點藥店認定辦法和流程由醫療保障行政部門負責制定。經辦機構按照定點藥店認定辦法和流程組織做好協議管理工作。經辦機構按規定形成定點藥店新準入名單后報同級醫療保障行政部門審核。各級醫療保障行政部門審核通過后,將定點藥店名單報省級醫療保障行政部門備案。

  第六條  經辦機構醫療保障撥付費用次月結清。

  第七條  處方報銷比例按照處方開具機構所屬政策執行。

  第二章  申報條件

  第八條  藥店申請成為定點藥店,須同時具備以下條件:

  (一) 遵守衛生、市場監管、物價等部門有關規定,具有健全完善的醫保服務管理、財務管理、藥品管理等制度。

  (二) 持有《藥品經營許可證》、《營業執照》、《藥品經營質量管理規范認證證書》。

  (三) 在同一地點正常經營3個月以上,且3個月內無違法、違規行為,無征信不良記錄,在衛生、市場監督、物價等部門無行政處罰記錄。

  (四) 藥店配備的省藥械采購平臺在線交易藥品品種不低于50%。醫療用品銷售范圍僅限于藥品、中藥材、醫療器械(具“械字號”商品)、消毒用品(具“衛消字號”商品)等醫療用品,生活用品、化妝品、保健品等不準進入定點藥店。

  (五) 定點藥店銷售省藥械采購平臺之外藥品,醫保基金不予支付。醫保支付藥品必須通過省藥械采購平臺統一采購。

  (六) 定點藥店藥品銷售價格按照公立醫院醫保支付標準基礎上適當加成,加成比例另行規定。

  (七) 具備及時供應醫保用藥及24小時提供服務的能力。

  (八) 配有1名(含1名)以上執業藥師,能保證營業時間內至少有一名執業藥師在崗。營業人員應按照規定取得相應的技術職稱和執業資格證書后持證上崗。

  (九) 嚴格規范藥品、醫用器材等進貨渠道,經營藥品或醫用器材等必須有“進、銷、存”臺賬,賬冊清楚,賬物相符,并按規定要求進行信息化管理。

  (十) 具有獨立營業場所,營業面積符合市場監管部門有關設置要求,區域內有明顯藥品與非藥品標志及分隔。藥店用房使用權或經房產主管部門備案的租賃合同,從遞交申請資料之日起計算剩余有效期限2年以上(含2年)。

  (十一) 藥店與從業人員依法簽訂勞動(勞務)合同,全員按規定參加本單位社會保險,并按時足額繳納醫療保險費。

  第三章  辦理流程

  第九條  凡具備第八條所列條件,并愿意承擔基本醫療保障服務的藥店,可向所在地經辦機構提出定點藥店申請,書面材料包含但不限于:

  (一) 《藥品經營許可證》和《營業執照》的副本及正、副本復印件,《藥品經營質量管理規范認證證書》原件和復印件。

  (二) 藥品經營品種及價格清單(連鎖門店可由總部統一提供,具體清單細化至每一家門店)。

  (三) 藥店營業場所產權證明或租賃合同,平面布局圖等相關資料原件及復印件(營業場所平面布局圖應標明擬開設醫保專門服務區域的位置)。

  (四) 藥師以上藥學技術人員注冊證(或資格證)及職稱證書原件及復印件。

  (五) 法定代表人身份證復印件一份及藥店工作人員花名冊。

  (六) 同級經辦機構規定的其他材料。

  第十條  定點藥店的審核環節:

  (一) 經辦機構對藥店申報的資料進行現場審核。對材料齊全的,予以受理;申請材料不齊全的,一次性告知申請方需要補正的材料,申請方補正后再行提交;不符合條件的,告知申請方不予受理的理由。

  (二) 經辦機構在受理申報材料后,組織專家評估,20個工作日內確定申請藥店是否納入新增協議定點名單,并向社會公布,必要時函詢衛生、市場監督、物價等部門意見。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的,取消當事藥店及其企業負責人或連鎖門店開辦的其他藥店當年申報資格,2年內不得申報。

  第十一條  藥店有下列情形的,經辦機構不予受理其定點申請:

  (一) 涉嫌違法違規,正在接受有關部門調查處理的。

  (二) 具有征信不良記錄的。

  (三) 不按定點要求,銷售非藥商品的。

  (四) 終止服務協議后間隔時間不滿3年的。

  (五) 停業或歇業的。

  (六) 未按規定提供材料,資料不齊全或提供虛假材料的。

  第十二條  經辦機構與取得定點資格的藥店簽訂《服務協議》,協議內容另行制定。

  第十三條  定點藥店應使用全省統一的定點藥店醫保信息管理系統,對藥品、醫療器械、醫用材料實行信息化管理,配合經辦機構完成信息對接與維護,安排專業信息人員負責信息系統管理。

  第十四條  定點藥店使用全省統一的醫療保障定點標牌,標牌由省經辦機構統一制作、管理、頒發。

  定點藥店被終止或解除協議后,應當在10個工作日內將標牌交回同級經辦機構。

  第十五條  定點藥店發生下列情形的,應在30個工作日內辦理變更手續:

  (一) 因坐落地行政區域和管轄權變化等情形變更單位名稱。

  (二) 因原址租期到期、拆遷或機構發展擴大營業面積等情形變更執(營)業地點,且新執(營)業地點、營業面積等符合定點藥店準入條件。

  (三) 因原法定代表人(負責人)死亡、完全喪失勞動能力、出國定居、辦理退休手續以及公立或集團化經營定點藥店人事變動等情形變更法定代表人(負責人)。

  定點藥店因違規被調查、處理期間不得申請變更信息。

  第十六條  協議期滿前2個月,定點藥店向所在地經辦部門提出續效申請,并按第九條規定提供有關資料,期滿未提出續效申請的視作自動放棄。

  經辦部門對提出續效申請的定點藥店,按照第九條規定條件和醫保服務協議履行情況進行審核,并在受理之日起20個工作日內作出是否續效決定。

  第四章 監督及違規行為的處理

  第十七條  定點藥店在售藥時,應當校驗基本醫療保障參保人員的就醫憑證,審閱病歷記載,根據病情需要按規定配售處方藥品和非處方藥品,并做好病歷記錄。

  第十八條  定點藥店在協議服務期內不得有下列行為:

  (一) 未按協議約定落實管理措施;

  (二) 以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動;

  (三) 未及時妥善處理參保人投訴和社會監督反映問題;

  (四) 醫保管理人員未經相關培訓考核合格;

  (五) 未核驗參保人員醫保就醫憑證;

  (六) 允許或縱容冒名購藥;

  (七) 違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定,以超量用藥、重復用藥、違規使用無適應癥藥品,或者以分解、更改處方等方式,為參保人配藥,進行醫保費用結算;

  (八) 未嚴格執行“進、銷、存”管理,在售所有物品實物數量與信息系統內進銷存數據不一致且無正當理由;

  (九) 收集、留置參保人員社會保障卡;

  (十) 工作人員盜用或冒用他人社會保障卡;

  (十一) 超出《藥品經營許可證》準許范圍或地址開展配售藥品服務,將房屋承包、出租給個人或其他機構;

  (十二) 自行或借助其他機構或他人向參保人實行減免自理自負、返現、贈送禮品等單方面讓利或優惠措施;

  (十三) 不配合安裝指紋、人臉識別等智能監控系統軟件,不按規定上傳持卡人員識別信息;

  (十四) 偽造、變造、涂改醫療文書或者提供虛假醫療費用結算報表、憑據、證明,騙取基本醫療保障基金支出;

  (十五) 為非定點藥店或其他機構提供費用結算;

  (十六) 將醫保目錄范圍之外的項目,按醫保內項目醫保結算;

  (十七) 拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查;

  (十八) 協議有效期內被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位;

  (十九) 違反《藥品經營許可證》或《營業執照》要求;

  (二十) 其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

  第十九條  定點藥店違反第十八條第(一)至第(四)項規定的,由經辦機構視情節給予約談、限期整改等處理。

  第二十條  定點藥店違反第十八條第(五)項至第(十三)項規定的,根據情節程度經辦機構可作出責令整改、暫停協議、解除協議等處理;申報費用結算或已結算費用的,經辦機構可作出拒付或追回費用的處理。

  第二十一條  定點藥店違反第十八條第(十四)項至第(十七)項、第(二十)項、協議期內(十八)項累計發生3次及以上、《藥品經營許可證》或《營業執照》被吊銷的,經辦機構作出解除協議處理。被解除服務協議的,定點藥店三年內不得申請醫保定點。

  第二十二條  定點藥店違規行為涉及的費用醫保基金不予支付,已支付的違規費用由同級經辦機構予以全額追回,并按照醫保服務協議的規定追究相應責任。

  第二十三條  定點藥店及協議管理的醫師、藥師以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金的,由醫療保障行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的,由醫療保障行政部門依法移送公安機關或者監察機關。

  第二十四條  定點藥店涉嫌違反本辦法第十八條規定的,在調查、處理期間,經辦機構可以暫停支付醫療費用。凡因違規被取消定點資格的藥店,3年內不得申報醫療保險定點資格。

  第二十五條  定點藥店在協議期違反服務協議的,經辦機構按照協議約定進行處理。

  第五章 其  他

  第二十六條  統籌區經辦機構建立統一的誠信體系。統一評價分級標準。根據不同信用監管評價結果等級實施相應的監管措施。建立信用共享機制,依托省公共數據平臺,將信用評價指標體系及評價數據、信用監管評價結果和等級信息等共享給各行業(領域)主管部門。信用管理辦法另行制定。

  第二十七條  位于統籌區外,與統籌區內各經辦機構簽訂醫保服務協議的定點藥店違反本辦法規定的,由定點藥店所在地的醫療保障行政部門依法處理,協議簽署統籌區經辦機構可以暫停支付醫療費用。

  第二十八條  鼓勵單位和個人對違反基本醫療保障制度規定的行為進行舉報。對舉報屬實且為查處重大違法行為提供主要線索和證據的單位或者個人,醫療保障行政部門按規定應當給予獎勵。

  第二十九條  鼓勵定點藥店在保證藥品安全的前提下,自行或與快遞物流等第三方機構合作,通過信息化、智能化平臺,提供藥品配送服務。鼓勵定點藥店配合醫療保障、衛生健康等行政部門開通處方“互聯網+”相關服務。

  第六章 附 則

  第三十條  本條例所稱違約違規違法費用,是指單位或個人違反基本醫療保障法律、法規、政策規定及服務協議約定,而導致的基本醫療保障基金不應當支出的費用。

  第三十一條  退回的基金,應根據從屬關系退回相應的基本醫療保障基金專戶,罰沒收入應按規定上繳國庫。

  第三十二條  本辦法自 年 月 日起施行。

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