關于11起醫保基金違法違規案例的通報

時間:2019/11/4 11:20:22    來源:福建醫療保障    

  一、福清市江鏡鎮城坂村衛生所負責人何某某在村所his系統內設置了29種藥品和靜脈滴注模板,根據患者就診情況,將醫保目錄內藥品、耗材和非醫保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換。2019年1月1日至6月25日間,涉嫌詐騙醫保基金共123760元。

  福州市醫保部門根據《福州市職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》規定,追回被騙醫保基金123760元,給予福清市江鏡鎮城坂村衛生所解除服務協議,法定代表人何某某移送公安部門處理。

  二、2014年至2018年,上杭縣中醫院章某蓉利用擔任門診收費員的職務便利,多次使用該院病人游某華的醫保卡為親戚、朋友及現金結算的患者進行結算,先后騙取醫保基金11萬。

  2019年6月14日,醫保部門追回章某蓉套取的醫保基金11萬,并將該案件移送市紀委監委處理。

  三、廈門同安東海門診部超執業范圍開展生化類、免疫類檢驗項目,超等級開展宮頸息肉切除術等項目,內科醫師跨科進行中醫治療及放射科操作,口腔科違規從事診療,涉及違規醫保費用52.74萬。

  廈門市醫保中心依照規定對該院中斷醫保網絡接入,暫停基金預撥付。所涉不合理醫保費用處罰計52.74萬不予結算。該門診部內科醫生何某某存在超服務范圍提供醫療服務的違規行為,根據規定,給予醫保處罰記7分。

  四、連城縣童某某喝酒時與他人發生口角受傷,就診時卻以自己不慎摔倒入院,隱瞞外傷真實原因,納入醫保補償范圍。

  當地醫保部門調查核實,童某某存在不應由醫保支付卻報銷醫保費用的騙保行為,立即追回其就診于龍巖市第二醫院的醫保報銷金額12521.4元,同時將該案件移送公安部門處理。

  五、漳浦銳光醫院通過編碼套用收費、分解收費和過度治療、不合理診療行為,涉及不合理醫療費用共計145553.04元。

  漳州市醫保部門根據協議相關規定,追回和拒付上述違規費用,并督促該院進行全面整改。

  六、泉州鯉城嘉應醫院多收床位費、住院診查費、套用其他項目收費,涉及醫保違規基金50560.7元,其中中藥熏蒸治療確認單、每日康復治療確認單缺失等不規范問題,涉及違規金額481元。

  泉州市醫保部門依據協議規定,追回醫保違規資金50560.7元,并對治療確認單缺失等問題收取3倍違約金共1443元;約談醫院負責人,按照“三函兩牌”管理規定,發放“黃牌”以示警戒。同時對涉及衛健等部門管理的問題進行移交處理。

  七、平潭精神病防治院對長期住院病人辦理出入院結轉前后重復進行自殺風險測評和攻擊風險測評檢查,涉及違規金額19341元;超聲科醫師未經當地衛計部門注冊,開展超聲檢查等情況,涉及醫保違規基金118182.40元。

  平潭醫保部門依據協議規定,追回醫保違規資金137523.4元;約談醫院負責人,責令其對違規行為進行限期整改。

  八、福安市參保人員繆某,2018年因交通事故兩次在閩東醫院住院就診,以摔傷為由申報城鎮職工基本醫療保險,對交通事故及第三方責任隱諱不提,共報銷醫保基金32240.13元。

  2019年8月7日,福安市醫保管理部收到羅源縣人民法院《關于繆某交通事故的判決書》和《收回醫保統籌基金的建議函》。羅源縣人民法院判定繆某此次受傷屬交通事故,存在第三方責任,不屬于社會醫療保險的保障范圍,建議收回不當獲得的醫保統籌基金32240.13元。福安市醫保管理部立即啟動追償程序,于2019年8月29日追回醫保基金32240.13元。鑒于參保人繆某隱瞞交通事故外傷事實,其行為已涉嫌欺詐騙保,福安市醫保管理部已移送公安部門。

  九、永安宏泰中醫門診部、建南社區衛生服務站、后溪洋社區醫養結合衛生服務站、仁濟西醫內科門診部、新安社區衛生服務站、將軍山社區衛生服務站、馬鞍社區醫養結合衛生服務站、五四社區衛生服務站、南門中醫門診部等9家定點醫療機構將非藥品或非中藥飲片變換成中藥飲片結算,無中醫診斷或癥型濫開中藥處方,共涉及違規金額65萬元。

  三明市醫保部門按各涉案醫療機構涉及的金額,予以3倍追繳,共計195萬,暫停各涉案醫療機構中藥飲片結算業務三個月,要求進行整改,并暫停違規醫生的醫保處方權3個月。

  十、莆田民族醫院通過贈送小禮物、免費食宿等方式誘導參保人到院體檢,通過降低入院指征收治病人住院。

  莆田市醫保部門查實該院以上違規問題,扣回該院違規醫保基金16223.21元,并扣減6%的醫保服務保證金,同時按規定暫停該院醫保定點服務協議七個月。

  十一、南平華廈眼科醫院存在編碼套用收費、過度檢查、過度治療及重復收費等行為,涉及不合理醫療費用共計265758.10元。

  南平市醫保部門根據服務協議相關規定,追回違規醫保基金265758.10元,并督促該院進行全面整改。

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