醫保支付方式大變革,DRG分組方案將提高診療效率

時間:2019/11/4 11:25:04    來源:華夏時報    

  醫保支付方式的改革又有新進展。

  10月23日,國家醫保局印發通知稱,30個DRG付費國家試點城市要嚴格執行DRG分組方案,確保26個主要診斷分類和376個核心DRG分組全國一致,并按照統一的分組操作指南,結合各地實際情況,制定本地的細分DRG分組。這30個試點城市包括江蘇無錫、浙江金華、安徽合肥、山東青島、廣東佛山、廣西梧州、云南昆明、陜西西安等。

  這說明,醫保支付方式從“按項目付費”到“按DRG付費”的改革,進入了實質推進階段。

  DRG即按疾病診斷相關分組,它是醫保支付方式的重大變革,目前已在全球多個國家推廣,一旦在中國成功實行,不僅將極大助力醫保控費,也將倒逼醫院改革,提高診療效率。

  而對廣大社會辦醫院來說,DRG改革無疑具有更為深遠的意義,那就是他們將真正與公立醫院站在同等起跑線上,適用于同一套游戲規則,甚至未來控制成本的潛力更大。一旦抓住這個機遇,社會辦醫院將迎來廣闊的發展空間。

  北京中衛云醫療數據分析與應用技術研究院院長、中國醫院協會評價評估部副主任陳曉紅對《華夏時報》記者表示,DRG是以臨床診療方案和數據為依托的一種相對公平的支付體系,醫院越早適應DRG的規則、數據質量越高,就能拿到應得的醫保費用。無論公立醫院還是社會辦醫院只要按照優化的診療流程、加強成本控制,讓所有病例都處于合理收費區間,一定會得到醫保局的認可。

 助力醫保控費,提高診療效率

  DRG是根據住院病人的疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發癥、年齡、住院轉歸等因素,將患者分為若干的“疾病診斷相關組”。以組為單位打包確定價格和醫保付費標準。

  中國醫院協會民營醫院分會秘書長張國忠在接受《華夏時報》記者采訪時表示,“DRG以診斷為核心,把相關的病種都放在一個分組里面,就會讓原來幾千種病種以合并同類項的方式整合在一起形成一個統一的支付標準。而打包付費的價格定為多少合適,大數據是一種重要的參考依據,依托大數據計算出每個組的權重以及各組間的合理比價,強調整體均衡,為地方定價提供合理參考。”

  由此帶來的好處是,一方面,DRG將節省醫保開支。隨著人口老齡化趨勢日益加劇,醫保基金的資金池壓力越來越大。此前按項目付費的模式產生了很大的資源浪費,比如過度診療、醫生開大處方等。陳曉紅對《華夏時報》記者表示,DRG實施之后一定會對醫保控費起到有效的管理效果,使資金分配更加科學、合理,還可以規范各級醫院職責,從而促進分級診療。

  另一方面,DRG也將倒逼醫院改革,壓縮就診成本、提高就診效率。“如果把看病的過程比作在餐廳就餐的話,目前普遍實行的按項目付費模式是,你要一杯可樂、一個漢堡,一項一項單價加起來是你這次用餐的所有費用,沒有上限。但是實行DRG以后,采取打包付費模式,漢堡套餐40元,米飯套餐60元,在固定了價格之后,店家在保證提供套餐內容的基礎上,可以主動控制運營成本,節省下來的錢都歸店家。”張國忠說。

  目前,各地對DRG都進行了不同程度的探索,出現了很多版本,比如C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG等,它們的核心與原理是一致的,但是分組使用的編碼與分組過程有差異。這種差異導致從國家層面很難用一個標準、一個接口把所有的數據統一。國家醫保局在10月份公布了15項醫保信息業務編碼標準,就是讓這些“方言”變成“普通話”,讓數據能夠互認互通。

 醫院轉型DRG,重在人員培訓

  張國忠告訴本報記者,DRG是一項對信息化要求很高的系統工程,未來的發展趨勢是試點醫院都要統一到醫保局的各類編碼上,并且和國家平臺進行聯網。如果一家醫院有一定的信息化基礎,按照統一的標準,通過數據軟件的植入、端口的對接接入地方和國家平臺是很容易實現的。相較之前動輒幾百萬、上千萬的醫院大規模信息建設相比,會極大節約醫院的成本,現階段的主要工作是各家醫療機構需要把自己信息標準按照國家的標準進行改造,需要提前做好相關的準備。

  對于醫院來說,醫院的管理者需要轉變觀念,要關注診療信息的準確性、加大病案質控,醫護人員撰寫病案需要更加標準、嚴謹、規范。因為在實行DRG的過程中,醫院需要把病案數據實時上傳,歸入到相關的分組并進行結算。歸入組的難度系數越高,則支付的費用越高。而難度系數與醫院病案數據中記錄的診療信息直接掛鉤。

  “比如做了一個闌尾炎手術,什么原因引起的闌尾炎、是否存在感染或者合并癥、并發癥,是否做了其他相關的治療和操作等,這些都需要上報,如果醫院的工作人員存在疏漏,本來有感染、合并癥、并發癥,但是沒把相關信息寫進去,就意味著得不到應得的費用。”張國忠說。

  反之,醫院在病案數據上傳的過程中,也容易存在故意修改病人診斷和手術操作信息、提高難度系數等問題。陳曉紅表示,有研究發現,在已經推行DRG的國家,有25%的非營利醫院和32%的營利醫院存在高編碼風險。我們在為社會辦醫院做數據會診時發現,用大數據做背景,用好權重的尺子,可以很容易讓醫院合理提高權重值。但是一旦醫院掌握了這些技巧,難保不出現醫保欺詐騙保等現象。

  “所以接下來,要繼續加強對醫院的培訓。我們反復告誡醫院:疾病所有診斷都必須有診斷依據,都要在病程記錄中、在檢查化驗報告中得到支持,讓醫務人員更多的關注規范的診療活活動是改革的關鍵。”陳曉紅說。

  通過大數據,醫保局也很容易發現醫院的弄虛作假行為。“初期的時候可能會有醫院抱著僥幸心理把編碼故意編高。但是在大數據對比時,你這個異常的疾病診療費用放在1萬個里面很顯眼,很清晰地可以找到你。”張國忠說:“這個游戲規則已經給了你一定的空間,只要你能夠節約成本,只要你能夠去做合理控制,你應該能夠得到你合理的回報。但是你要冒著風險通過投機取巧的方式獲得更高的回報,一旦被發現你可能會得不償失。”

  相比于公立醫院,社會辦醫院潛力更大

  DRG對醫院帶來的一個更深遠的影響是,它將讓公立醫院與社會辦醫院站在同一起跑線上。

  在陳曉紅看來,有一部分社會辦醫院的管理者比較憂慮,認為執行后也許會讓社會辦醫院更加舉步維艱。但是換個角度考慮,DRG也許會讓一直無力證明自己的社會辦醫院因此脫穎而出。目前,社會辦醫院與公立醫院一樣看同質的疾病,接待同等的病人,但是種種原因會出現“同質不同價”的問題。但DRG標準一旦實施,社會辦醫院與公立醫院在醫保局眼中都將變成平等的數據。

  并且社會辦醫院的優勢是他們控制成本的能力更強。同樣看一個病人,公立醫院需要付出的成本包括硬性的耗材成本、硬件投入的消耗成本、醫護人員人力的成本等等要高于社會辦醫院,以人力成本來說,公立醫院集中了更多的優質資源,擁有更多的名醫,他們的人力成本要比一般的醫生更貴。這將成為社會辦醫院面臨的新機遇。

  張國忠告訴《華夏時報》記者,從中國醫院協會民營醫院分會的實踐來看,目前,有一定規模和發展實力的社會辦醫院對DRG的認知也越來越高,希望能夠在政府公平的政策下,積極主動抓住機遇,改革需求更強烈。協會正在定向跟蹤500家左右的社會辦醫院,做好服務,幫助他們成功轉型DRG。

  中國醫院協會民營醫院分會一方面注重醫院對政策的理解和疏導,“首先讓大家知道DRG是什么,對醫院能夠產生什么樣的變化和影響,醫院的壓力在哪里?去年下半年以來,分會相關活動中均邀請專家講解DRG,每次都會把這個話題作為重點內容去給大家解釋、灌輸。另一方面,中國醫院協會民營醫院分會通過活動告訴社會辦醫院DRG離我們并不遙遠,我們要明確改革方向、路徑和方法,如何針對需求去做好人員的培訓與系統改造是我們關注的重點。”張國忠說。

  另據本報記者了解,目前中衛云醫療數據研究院正準備上線一個模擬診斷平臺,社會辦醫院可以把現有的病案輸入到這個平臺里面,檢測自己的病案書寫是否標準,培養醫生病案書寫的標準化。

  對此,陳曉紅也提出了10步走的概念,從專業化的角度面向醫院進行DRG培訓,即:醫院是否成體系地了解DRG的基本知識、醫院是否采用醫保規定的ICD-10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術編碼字典、病案首頁數據質檢是否合格、DRG入組率是否合格、DRG分組的編碼正確性是否合格、DRG入組病歷費用結構是否合理、DRG醫保付費是否整體不虧損、醫院是否有與ICD編碼對應的醫生使用的臨床診斷數據庫、是否實施基于DRG的績效考核、是否實施基于DRG的學科建設。

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